אם אינכם מצליחים לצפות במסר לחצו כאן

שלום לך,

שלב 4, שלב העיבוד הוא לב ליבו של הטיפול, בניוזלטר הקדם התחלנו לעסוק בו והיות והוא שלב כה חשוב, נמשיך ונעסוק בו גם הפעם.

בשלב העיבוד, רצף האסוציאציות מאפשר לריפוי להתרחש, תהליכים טבעיים של תנועה מכאב להחלמה, מטראומה למשאבים מאפשרים למערכת עיבוד המידע לעשות את עבודתה שלא התאפשרה באירועים המקוריים כנראה בגלל יציאה מחלון הסיבולת.

בפרוטוקול הבסיסי, שפירו מנחה את המטפל Stay out of the way, אבל במקרים רבים, לא רק שזה לא אפשרי, אלא שגם זאת תהיה התערבות או אי התערבות פוגענית עבור המטופל הזקוק לנוכחות האקטיבית של המטפל.
שיהיה ברור, אם אפשר וכאשר הרצף האסוציאטיבי זורם - כלומר, יש תנועה, יש שינוי, לא נתערב. אולם, היום בניוזלטר נרצה להרחיב על המקומות בהם אנחנו חייבות להתערב.

אילו מצבים דורשים מאיתנו התערבות? כאשר לא קורה כלום… כאשר יש לופינג, אבריאקציה, מוצפת, יציאה מחלון הסיבולת - הן בעוררות יתר והן בתת עוררות, אמונות חוסמות, כאשר הזמן עומד להסתיים ובטח יש עוד.

התלבטנו ביננו, עם מה הכי קשה לנו כמטפלות להתמודד וברור לנו שהתשובה מושפעת מתבניות עיבוד המידע של כל מטפל באופן אישי. על העברה והעברה נגדית בטיפול EMDR אשר באה לידי ביטוי לא מעט גם בשלב 4, אפשר לקרוא במאמר שכתבנו בנושא והתפרסם ב"טיפולנט".

מתוך העבודה הקלינית שלנו, אנחנו מוצאות שחשוב להבחין בין שני מצבים רגשיים שנראים דומים לעיתים מבחוץ – אך נבדלים זה מזה באופי, בהשלכות ובאופן שבו ראוי לגשת אליהם טיפולית: מוצפות ואבריאקציה. שני מצבים אלו מופעלים לעתים בשלב 4 ודורשים ממטפל הEMDR תגובה מותאמת ורגישה.

מוצפות היא תגובה רגשית שבה המטופל חווה עומס רגשי, תחושתי או קוגניטיבי אשר חורג מיכולת הוויסות שלו. במצב זה, האדם עשוי להרגיש מוצף, חסר שליטה, מנותק או מגיב בתגובת "הילחם, ברח או קפא". המודעות לסביבה ולכאן-ועכשיו עלולה להיטשטש, והטיפול נעשה פחות אפקטיבי, ולעיתים אף מזיק. מוצפות איננה תהליך טיפולי בפני עצמו, אלא סימן לכך שהמערכת חרגה מטווח הסיבולת שלה (window of tolerance), ויש צורך להאט, לעבור להתמקדות במשאבים ולתמוך בוויסות.
אבריאקציה, לעומת זאת, מתארת ביטוי רגשי עז של חוויה טראומטית או רגש מודחק – לרוב דרך בכי בלתי נשלט, צעקות, רעד, טיקים או חוויות של חזרה לזיכרון טראומטי. התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית התייחסה לאבריאקציה כאל תהליך קתרטי – שחרור רגשי שנחשב חיוני לריפוי. עם זאת, בEMDR אנו רוצים לשמור על המטופל בתוך חלון הסיבולת שכן הפעלת אבריאקציה לא מווסתת, עלולה להוביל לרה-טראומטיזציה, מוצפות ולאובדן תחושת הביטחון של המטופל.

אנחנו כותבות את הניוזלטר בהתייחס למה שמתרחש בקליניקה שלנו בשבוע האחרון, לכן, נתחיל דווקא מאבריאקציה. סערה עוצמתית מתעוררת ומתלקחת בשניה ולעתים באופן ממש לא צפוי. תגובה שכזאת עשויה לעורר בהלה, חרדה או חוסר אונים אצל המטפל, במיוחד כאשר התגובה נחווית כבלתי ניתנת להכלה. האבריאקציה עשויה להתעורר כתגובה לחומרים העולים בתהליך העיבוד, וגם בתגובה לאלמנטים לכאורה "שוליים". למשל, תנוחה פיזית מסוימת של המטפל, טון דיבור, או מבט כל אלו עשויים להציף תגובות אוטומטיות, הקשורות לזיכרונות חבויים, אמונות מגבילות או חוויות מוקדמות שטרם עברו עיבוד.

לדוגמא: במהלך העיבוד עולה זיכרון של חווית השפלה מהילדות המוקדמת. המטופלת משתפת באסוציאציה, ומתחילה לבכות בכי בלתי נשלט. אני איתה, מחכה רגע שהגל יעבור.

קודם כל אני נושמת, הבכי הזה לא צפוי. אני נותנת תוקף לחוויה במילים כמו "הבכי הזה נותן ביטוי לכל כך הרבה כאב, תני למה שעולה לעלות, כולל הבכי הזה"...

המטופלת רוכנת קדימה, מניחה את שתי ידיה על הפנים ובוכה בכי תמרורים. כשאני רואה שהבכי לא נפסק, לאחר התלבטות קצרה שלי עם עצמי, אני מתקרבת אליה מעט למרות שאני יודעת שהיא רגישה למגע. אני מבקשת את רשותה לעשות לה טאפינג, והיא מהנהנת.

במהלך הטאפינג הבכי מתגבר, אך היא מסמנת לי להמשיך, כאילו אומרת, הבכי הזה צריך לצאת עכשיו, ואני אכן מנרמלת ואומרת: "הבכי הזה חיכה לצאת כבר הרבה זמן.. אני פה איתך.. מותר לבכות… רק תני לו לצאת…" אני חוזרת על מילים אלו שוב ושוב, "אני איתך עכשיו, זה בסדר, תני לזה פשוט לצאת…" עד שהסערה שוככת.
זה לוקח כ 10 דקות, במהלכם אני ממשיכה לתופף, לנשום ולחזור על המשפטים המתקפים והמרגיעים עד שהמטופלת נרגעת ואומרת: "תודה על הבכי הזה, עכשיו אני מרגישה הקלה"
אני חוזרת לגירוי BLS ויזואלי אופקי

מטופלת: "הרגשתי שהיית איתי"
BLS
מטופלת: "עלה לי הים בגבעת אולגה. העולם קשה" (ואני מסמנת לעצמי את המשאב שעלה)
BLS
מטופלת: "בים, במקום שלי, חזרתי למקום הבטוח, עם בקתה על הים. תחושה קטנה שרציתי שיהיה לי טוב"
BLS
מטופלת: "אני מרגישה שחרור, זרמים בידיים. תחושה נעימה"

המטופלת יוצאת בהרגשה טובה. אני נשארת עם החוויה הזו עוד זמן מה אחרי הפגישה, כותבת ומשתאה על הדרך שבה הצליחה המטופלת לווסת את עצמה, עם התמונה הדמיונית שבנתה לעצמה במקום הבטוח.

אז מה נעשה כשיש אבריאקציה?

ביטוי ידוע בעולם הEMDR הוא, "כאשר יש אבריאקציה, יש שני אנשים בחדר שצריכים להרגע."
דבר ראשון, נרגיע את עצמנו. מטפלת המודעת למצוקה שמתעוררת בה, שמווסתת את עצמה, מעבירה מסר לא מילולי למטופל - "אפשר להירגע" המסר הזה עובר דרך נוירוני המראה ושפת הגוף ומשרה ביטחון על המטופל שגם הוא יכול לצלוח את החוויה הלא פשוטה של ההתעוררות הרגשית העוצמתית.
לעתים נעשה לעצמנו BLS חשאי על הבטן, או שנניע בעדינות את כפות הרגליים כדי להרגיע את עצמנו, לעתים נזוז בתנועת נדנוד מצד לצד מול המטופל ואפילו נעשה חיבוק פרפר כדי להראות לו איך אפשר להרגע, בכך שנרגיע את עצמנו, נוכל להיות שם בשבילו גם בכאן ועכשיו וגם באופן של הכלה עמוקה. בחווית אבריאקציה המטופל חווה את מה שחוו שם ואז, או שהוא חווה תגובה לגבי מה שקרה שם. התגובה וההתייחסות שלנו נותנת מענה מכיל ומרפא גם לחוויה בהווה וגם לחוויה בעבר ובכך משתמשת במשאב החשוב ביותר שיש לנו בטיפול - הקשר הטיפולי.

נסביר לעצמנו וגם למטופל, שהערוצים עובדים בשפה שלהם, ותגובת האבריאקציה היא חלק נורמלי מהתהליך. נאריך את הגירוי הבילטרלי ונעבור לטאפינג, אם יש צורך. בנוסף נגביר את התמיכה שלנו למטופל כדי שלא ירגיש שהוא לבד. אם יש צורך, נזכיר את המטפורה (שלב 2 שלב ההכנה).

בשלב 8, במפגש הבא, ספרה המטופלת שעוד בכתה הרבה במשך השבוע אך הרגישה הקלה ומשוחררת יותר.

להבדיל מאבריקאקציה מוצפות היא מצב המסמן לנו יציאה מחלון הסיבולת ועל כן דורש התייחסות מעט שונה מהמטפלת.

המוצפות עשויה להיות תוצאה של מפגש עם ייצוגים פנימיים שלא עברו אינטגרציה מספקת. זיכרונות מאוחסנים בצורה דיספונקציונלית עלולים "להידלק" מחדש, ולהוביל לסוג של פלאשבק ויציאה מחלון הסיבולת.

ומה נעשה כשהמטופל מוצף?

קיימות אסטרטגיות עיבוד נוספות היכולות לסייע לנו במצבים כאלה כמו למשל EMD או EMDr, נוכל להשתמש בהן לא רק במצבים אקוטייים, אלא גם כשהמטופל מוצף, או שהאירוע גדול ומציף מדי, או כשחלון הסיבולת של המטופל צר, ואנחנו רוצים לשמור על העיבוד מכוון לנקודת מצוקה, או חלק מסוים בזכרון.

כשנשתמש באסטרטגית EMD, לאחר כל סט של BLS (במידת הצורך אפשר לקצר את הסט), נחזור לזכרון המטרה, נקשיב לאסוציאציה שעולה, נבדוק את רמת המצוקה (SUD) ונמשיך לסט הבא.

כשנשתמש באסטרטגית EMDr, נאפשר עיבוד כל עוד האסוציאציות של המטופל עוסקות בחלק האירוע המדובר או בזיכרון אותו מעבדים. ברגע שהמטופל יוצא מגבולות האירוע, נשתמש ב Back to target, לפי הכללים הרגילים (הוסבר בפירוט בניוזלטר הקודם) נחזיר לזכרון המקורי ונבדוק מה עולה עכשיו או למה המטופל שם לב ונמשיך בעיבוד.

לדוגמא, מטופל מורכב הנוטה למוצפות משתף בתחילת המפגש על טריגר שחווה לפני יומיים עם בת הזוג שלו, טריגר שגרם לפלשבק מהפגיעה שחווה בילדותו.

בשלב 3 - התמונה - התנועה של בת הזוג NC אני לא בשליטה PC אני יכולה להיות בשליטה voc-1.5, רגש- גועל sud=10, בחילה ודמעות במעמקי הגרון בגוף.

בשלב 4 -

Bls אנחנו מתחילים את העיבוד

מטופל: "המוח שלי נודד לדברים אחרים"

מטפלת: "בוא נחזור לטריגר, מה עולה עכשיו?"

מטופל: "גועל ובחילה"

מטפלת: "וכמה המצוקה כרגע?"

מטופל: "9.5"

מטפלת: "זה בסדר שנמשיך?" Bls

מטופל: "עולות הפגיעות מהילדות. קשה לי להתרכז, המחשבות רצות מתמונה לתמונה, זה גדול עלי".

בהכירי את חלון הסיבולת וחומרת הפגיעות שעבר, אני מחליטה לעבור לאסטרטגית EMD, ועל כן, גם מקצרת את הסטים.


מטפלת: "וכשאתה חוזר לזכרון, למה אתה שם לב?"

מטופל: "משהו מטושטש יותר, אבל אני שם לב לגרון ולבחילה"

מטפלת: "וכמה המצוקה עכשיו?"

מטופל: "קצת פחות"

מטפלת: "נמשיך?" Bls

מטופל: "עולות דמעות".

מטפלת: "וכשאתה חוזר לטריגר, מה עולה עכשיו?"

"נזכרתי בשיחה עם חבר על זוגיות"

מטפלת: "וכמה המצוקה עכשיו?"

מטופל: "הרבה פחות"

מטפלת: "נמשיך?" Bls

מטופל: "תסכול על כל הדברים שחויתי"

מטפלת: "וכשאתה חוזר לטריגר שאנחנו עובדים עליו, למה אתה שם לב?"

מטופל: "המצוקה יורדת, משהו כמו 3-4, עולה עצב על הדברים שעברתי.."

אני חושבת לעצמי ברגע הזה, כמו גם ברגעים אחרים, כמה העצב הוא אדפטיבי. אנחנו ממשיכים את הפגישה במתכונת הזו, וכשהמצוקה פוחתת ומגיעה ל2, אנחנו עוברים לשלב 5.

ניתן לנוע במפגש בין EMDR, EMDr וEMD הכל בהתאם לשיקול דעת קליני, מה יאפשר למטופל להישאר בתוך חלון הסיבולת כך שיתקיים עיבוד יעיל ומיטיב. הבחירות וההתערבויות של המטפל משמעותיות לתהליך היות והן מהוות תיקון אד-הוק לחוויות הבדידות מול הכאב.

לסיכום, בעוד שמוצפות היא תגובה של חוויה לא מווסתת של מערכת העצבים, ואבריאקציה היא ביטוי רגשי עז של תוכן טראומטי – שתיהן מחייבות זהירות טיפולית. האבריקאציה מתרחשת בקצוות של חלון הסיבולת והיא חלק (קשוח) מתהליך העיבוד, לעומתה ההצפה היא יציאה מחלון הסיבולת, לא מאפשרת עיבוד ועשויה להוביל לפלאשבק ורה-טראומטיזציה. בתגובה לאבריאקציה בדרך כלל נשתמש בסטים ארוכים, לעומת זאת במצבי מוצפות נשתמש בדרך כלל בסטים קצרים. כמובן שלא רגישות ומענה מתאים, אבריאקציה עשויה להתפתח במהירות למוצפות.
בעבודת EMDR כדאי לעודד עיבוד רגשי בתוך חלון הסיבולת או בקצוותיו, תוך שמירה על נוכחות, תחושת שליטה וגבולות ברורים – כדי לאפשר ריפוי מבלי להציף מחדש את הפצע.

שלב 8 ממשיכות לעבד - השיתופים שלכם

ענת: תודה רבה דורית ונעמי!

זה מעולה לי ולמודרכים. הדגש על עיתוי ה BTT מצוין.

תודה ענת יקרה. מעריכות ומוקירות את התייחסותך. 

ורד: תודה רבה דורית ונעמי שאתן משתפות ברוחב לב בידע המקצועי ובניסיון שלכן, נהניתי, נתרמתי ואני כבר מצפה לניוזלטר הבא..

אשמח לדוגמאות של שזירות

תודה ורד על תגובתך, נתייחס לשזירות בניוזלטר הבא או בזה שאחריו.

חנה: שלום ותודה רבה מאד עוזר ומלמד.

רציתי לשאול מה זה BTT? מה זה הקורסים הדיגיטלים, אשמח לקבל פרטים.

תודה חנה יקרה, BTT זה ראשי תיבות של Back to Target. פעולה המאפשרת לנו להעלות שוב את האירוע שנבחר לעבודה ולבחון מה מצבו כעת.

הקורסים הדיגיטליים שלנו הם הדרכות מצולמות המאפשרות העמקה בלמידה למטפלי EMDR. נכון להיום יש לנו ארבעה קורסים זמינים ללמידה און-ליין, בזמן שלך ובקצב שלך. כל קורס שונה וייחודי, מביא התערבויות ודיוקים מזווית אחרת. בכל קורס למעלה מארבע שעות של הדרכה, דוגמאות, התנסויות ועוד. מידע נוסף על הקורסים כאן

הניוזלטרים הקודמים ועוד הפתעות בספריית הניוזלטרים שלנו.